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Jeannot.dumaresq.1@ulaval.ca

RÉSUMÉ

Objectifs

1) Évaluer la validité d’une règle clinique de prédiction (Glasgow-Blatchford bleeding score – GBS) qui vise à identifier les patients avec hémorragie digestive haute (HDH) qui sont à faible risque de nécessiter une intervention hospitalière ou de mourir; et 2) mesurer l’effet de l’introduction de cette règle dans la pratique clinique quotidienne sur la fréquence d’admission des patients avec HDH.

Conception

Évaluation prospective d’une règle de décision clinique réalisée en deux phases. Phase I : validation d’une règle clinique déjà existante. Phase II : détermination de l’impact clinique de la règle.

Contexte

Quatre centres hospitaliers du Royaume-Uni.

Participants

676 patients consécutifs à la phase I et 572, à la phase II, se présentant à l’urgence avec des symptômes suggérant une HDH (hématémèse, vomissement de « grains de café », méléna).

Interventions

Aucune intervention n’a été faite pendant la phase I. Durant la phase II, la règle clinique (le GBS) a été appliquée à tous les patients au moment de leur arrivée à l’urgence dans deux des hôpitaux participants à la phase I. Le tableau présente ce en quoi consiste un score de GBS = 0 identifiant un patient à faible risque de complications de l’HDH.

Principales mesures de résultats

Phase I : Les données sociodémographiques et cliniques permettant le calcul du GBS et du Rockall score ont été recueillies par des assistants de recherche. Le GBS et le Rockall score ont été comparés concernant le besoin d’intervention (transfusion sanguine, traitement endoscopique ou intervention chirurgicale) ou la mortalité pendant le séjour hospitalier (norme de référence). La fréquence d’admission, la durée médiane de séjour et le nombre moyen de lits-jours occupés ont été calculés.

Les mêmes mesures de résultats ont été réalisées pour la phase II, mais pour les patients chez qui une endoscopie n’avait pas été réalisée, le « devenir » a été déterminé par un suivi clinique d’au moins six mois.

Résultats

Phase I : Aucune intervention ni aucun décès n’a été observé chez les 105 patients (16 %) parmi les 649 jugés à faible risque avec le GBS (score = 0). La validité diagnostique (courbe ROC) du GBS a été supérieure à celle des scores de Rockall avant et après l’endoscopie. Parmi les 334 patients des deux hôpitaux participant à la phase II, 96 % ont été admis en phase I, dont 94 % de ceux avec GBS = 0.

Phase II : Aucune intervention ni aucun décès n’a été observé chez les 123 patients (22 %) parmi les 572 jugés à faible risque avec le GBS (score = 0). La proportion de patients admis a été réduite à 71 % au total (p<0,0001) et à 32 % de ceux avec GBS = 0. La durée médiane de séjour a augmenté (3 à 54 jours), mais le nombre moyen de jours-lits a diminué (6,2 à 5,0).

Conclusion

Le score de Glasgow-Blatchford permet d’identifier plusieurs patients avec hémorragie digestive haute à faible risque pouvant être pris en charge sécuritairement sur une base externe et il réduit le nombre d’admissions dans cette population.

COMMENTAIRE

Pertinence de l’étude

L’incidence annuelle d’hospitalisations pour une hémorragie digestive haute (HDH) est d’environ 1 par 1000 patients1. Actuellement, la norme de pratique consiste en l’hospitalisation des patients jusqu’à ce que le risque de resaignement soit évalué2. Les patients se présentant à l’urgence en HDH et à faible risque de pathologies graves ou de récidive de saignement pourraient-ils être libérés rapidement et suivis en externe ?

Importance des résultats

Le GBS s’est avéré un test valide pour prédire le besoin d’une intervention ou le décès pendant l’hospitalisation avec une sensibilité à 100 % (valeur prédictive négative de 100 %) lorsque le GBS = 0 (voir tableau). Des résultats similaires ont été observés dans l’analyse de l’impact de la règle (phase II). L’application de la règle a permis de réduire la fréquence d’admissions de façon très significative sur le plan clinique et statistique non seulement chez les patients à faible risque, mais aussi chez les patients en général.

Environ la moitié des patients n’ayant pas été admis avaient un GBS plus grand que 0. Même si aucune intervention ou décès attribuable à une HDH n’a été noté en phase II, il semble y avoir eu un certain laxisme dans l’application de la règle, laxisme qui pourrait être associé à un risque de prise en charge inappropriée.

Critique de la méthodologie

La validation d’une règle de décision clinique s’apparente à celle d’un nouveau test diagnostique et les mêmes critères méthodologiques s’appliquent. Ici, les patients ont été sélectionnés de façon consécutive et ils représentent probablement tout le spectre possible des présentations de l’HDH, bien que cela ne soit pas présenté par les auteurs. Les résultats du test (le score GBS) ont été comparés à une norme de référence appropriée, même s’il aurait été plus rigoureux de faire en phase I un suivi clinique à six mois, comme dans la phase II. La taille des cohortes étudiées est importante et le suivi des patients a été relativement complet. Il manque seulement 4 % des données en phase I.

Quelques limites méritent d’être soulignées. On ne sait pas vraiment comment la collecte des données a été réalisée et, surtout, si l’évaluation des variables constituant le score et celle des issues ont été faites à l’aveugle ou non. La reproductibilité interobservateur des scores n’a pas été évaluée, ce qui aurait augmenté la robustesse des résultats. Enfin, en phase II, on ne donne aucune information sur comment la règle de décision a été introduite et appliquée dans les milieux. Notons qu’idéalement, pour évaluer l’impact d’une intervention, un essai clinique randomisé est préférable à une étude avant-après, comme ici.

Mise en perspective selon l’état des connaissances

Plusieurs règles de prédiction ont déjà été établies afin d’identifier les patients en HDH à faible risque de complications3. La règle la plus largement utilisée est celle de Rockall4. Il existe par contre une limite importante à cette dernière : elle inclut les résultats de l’endoscopie. Cette règle est donc inutile si on veut identifier les patients qui peuvent attendre de façon sécuritaire avant de subir une endoscopie.

Il semble qu’aucune règle de prédiction ne se soit encore imposée. En effet, une enquête effectuée auprès de 18 centres canadiens5 a démontré que le GBS n’était pas utilisé de routine malgré des recommandations canadiennes qui le suggéraient déjà en 20032. Cette enquête a révélé que la majorité des patients classés à faible risque avaient une endoscopie en moins de 24 heures et séjournaient environ deux jours à l’hôpital. Il existe donc un potentiel réel de réduction des hospitalisations et des coûts en utilisant le GBS.

Les règles de prédiction clinique ne remplaceront jamais le jugement du clinicien. D’ailleurs, dans la phase II de l’étude, 32 % des patients identifiés comme étant « à faible risque » ont tout de même été admis à l’hôpital. Cela témoigne d’un « inconfort » des cliniciens à libérer, dans certaines circonstances, les patients identifiés par la règle clinique comme étant à faible risque de complications. On a vu également que lorsque la règle était « en vigueur », d’autres patients à plus haut risque n’ont pas été admis. La nouvelle règle, bien suivie, vient par contre appuyer la décision clinique chez plusieurs patients.