Un modèle d’approches thérapeutiques

L’approche médicamenteuse
C’est l’approche la plus exploitée. La douleur d’origine psychologique perturbe souvent les activités de la vie quotidienne et engendre chez certains patients une véritable souffrance. Les antidépresseurs agissent au niveau des neurotransmetteurs du cerveau. On leur attribue un rôle de stabilisateurs de l’humeur. Ils atténuent les symptômes. Ce sont des analgésiques de la douleur et/ou de la souffrance psychologique.

Les antidépresseurs sont en général prescrits de façon judicieuse. On sent moins d’hésitation à recourir à des doses thérapeutiques. Beaucoup de médecins font appel à la chronopharmacologie (ajustement de l’horaire de la prise du médicament) pour la maîtrise des effets indésirables.

L’approche psychothérapeutique
La plupart des intervenants en santé mentale circonscrivent bien la portée des symptômes invalidants : ce n’est pas parce qu’une personne pleure qu’elle est automatiquement en dépression. Beaucoup de médecins utilisent des tests reconnus pour mesurer la gravité des symptômes.

Il semble malheureusement que l’impact des stresseurs sur l’état du patient soit plus difficile à évaluer. Des nuances s’imposent dans l’appréciation de la gravité des facteurs déclencheurs. Ce n’est pas non plus parce qu’une personne vit un deuil ou qu’elle est en instance de séparation qu’elle est pour autant en dépression ou en trouble d’adaptation. S’agit-il d’une réaction normale à un stresseur particulier ou une réaction démesurée ?

Trois grandes catégories de stresseurs

1. Stresseurs liés au travail
On rapporte la plupart du temps une surcharge de travail, une insatisfaction chronique au travail, des relations interpersonnelles difficiles, etc.

Il arrive que l’on pose un diagnostic de harcèlement au travail sans que l’enquête interne l’ait validé. Dans le cas où la plainte est rejetée, cette situation devient une épreuve d’autant plus difficile à surmonter pour l’employé qu’il était conforté par l’appui de son médecin.

On voit de plus en plus apparaître des facteurs déclencheurs liés à des frustrations comme le refus d’un poste désiré, un congé refusé ou encore une évaluation non acceptée du chef de service.

Si l’invalidité est en relation avec un problème au travail, une communication avec l’employeur ou le service de santé peut s’avérer une démarche fructueuse dans la recherche d’une solution qui favorise la réintégration de l’employé à son poste de travail.

2. Stresseurs liés à une condition personnelle
Parmi les stresseurs les plus fréquemment rapportés, la séparation et le deuil sont parfois les plus difficiles à évaluer. Il va de soi qu’une rupture d’un couple qui s’est déroulée dans le respect n’a pas le même impact que celle découlant de tensions énormes. Le deuil d’une personne âgée à la suite d’une longue maladie n’a pas le même effet que la perte brutale d’un être cher. Il est important d’approfondir la relation entre les facteurs déclencheurs et la gravité des symptômes.

3. Stresseurs multiples
À défaut d’isoler un élément déclencheur, on trouve parfois un cumul de stresseurs qui prêtent plus à confusion qu’ils ne donnent d’informations pertinentes.

Types de psychothérapie

La psychothérapie de soutien
Elle s’inscrit en tout temps dans l’approche empathique du thérapeute.

La psychothérapie cognitive comportementale
Cette thérapie brève contribue à mettre en relief le lien entre les stresseurs et l’apparition de la maladie. Elle intervient directement sur la problématique responsable de l’état morbide du patient. C’est la ressource idéale pour aider le patient à comprendre ce qui lui arrive. Comment en est-il arrivé là et comment peut-il composer avec la situation et devenir moins vulnérable au stress ? Cette approche efficace et reconnue aide le patient à s’adapter à la situation d’aujourd’hui avec ses forces et ses faiblesses. Elle trouve définitivement sa place en phase aiguë et subaiguë de la maladie. Elle favorise le retour aux activités de la vie quotidienne.

La psychothérapie analytique
Certains patients m’ont rapporté avoir de la difficulté à revivre certains parcours de leur vie. Ressasser les pro­blèmes du passé ne fait que raviver chez eux des émotions douloureuses. La psychothérapie analytique donne de bons résultats en seconde intention lorsque la personne est prête à faire face à des événements pénibles qui l’ont marquée.

La psychothérapie mixte
Bien maîtrisée dans certaines conditions, ses résultats à court et à moyen termes sont remarquables.

En tout temps, une psychothérapie d’appoint se veut une approche complémentaire efficace chez la personne en souffrance psychologique. Beaucoup d’employés retiennent dans leur thérapie qu’il leur faut apprendre à dire non ou qu’ils doivent davantage prendre soin d’eux; qu’ils doivent avoir confiance en eux… Comment y arriver, voilà la question. Une patiente m’a déjà dit : « Vous savez, docteur, ça prend souvent toute une vie pour y arriver. »

Plusieurs thérapeutes accompagnent la séance de psychothérapie de recommandations pertinentes visant le mieux-être de leur client. Cette intervention est fort utile pour combler le vide thérapeutique entre deux rendez-vous.

L’arrêt de travail

L’arrêt de travail est un traitement avec ses indications et ses effets secondaires. Il exige une discussion con­structive avec le patient afin d’en arriver à une décision éclairée. Il importe de bien valider la pertinence d’un arrêt de travail. (Je réfère le lecteur à l’article paru dans les Cahiers de MedActuel du 26 mai 2009, « L’arrêt de travail en santé mentale, une lame à deux tranchants ».)
Permettez-moi de vous rappeler que pour être efficace, l’arrêt de travail doit être structuré afin d’éviter le déconditionnement physique, intellectuel et social du patient.

Rappelez-vous les notions suivantes :

• Attention au vide thérapeutique. Un patient laissé à lui-même pendant une période difficile de sa vie ne fait qu’empirer la situation. Ruminer ses problèmes comme un hamster en cage finit par paralyser un esprit tourmenté. Il est important pour lui d’orienter son attention ailleurs, dans des activités constructives.

• La chronicisation entraîne un détachement de l’employé par rapport à son travail.

• L’anxiété de retour au travail est une réalité dont il faut tenir compte après une absence prolongée, même s’il s’agit d’un retour progressif.

La proactivité du patient dans son traitement

Nous voilà au cœur du problème : c’est en général la partie la plus faible du traitement, la plus négligée. À la question, « Dites-moi ce que vous faites durant la journée ? », la plupart des patients répondront : « Pas grand-chose ».

J’ai rencontré trop souvent des employés laissés à eux-mêmes avec leur problème, dans l’espoir que les médicaments et la psychothérapie mettent fin à leur souffrance. On retrouve rapidement ces gens en déconditionnement physique, intellectuel et social. Ces gens doivent réorganiser leur vie dans l’attente du prochain rendez-vous. Pas facile quand on est mis à l’écart d’une vie orchestrée ! Il n’en faut pas plus pour ruminer ses problèmes, les mâchouiller ad nauseam. Surtout s’ils vivent un problème personnel dans un environnement qui le leur rappelle constamment.

Il est impératif de rendre l’arrêt de travail efficace. Dans les faits, on note qu’hier le travailleur était à son poste; et voilà qu’après sa visite chez le médecin, il ne travaille plus. La marche est haute. D’autant plus qu’il n’est pas totalement invalide. Peut-être n’était-il fonctionnel qu’à 50, 60 ou 70 %, et cela, il faut bien le dire, sans l’appui d’une thérapie quelconque ?

Encore faut-il évaluer adéquatement les capacités fonctionnelles résiduelles du patient pour mieux les préserver. La pente est moins difficile à remonter. Dans certains cas, l’arrêt de travail proportionnel serait une approche intéressante à discuter avec l’employeur tout comme l’assignation temporaire avec certaines restrictions.

Malgré la résistance due à la fatigue ou au manque d’intérêt, il faut responsabiliser le patient à son traitement. Il faut non seulement encourager l’effort fourni, mais aussi insister davantage en lui donnant un programme de mise en forme adapté à sa condition et à ses ressources. Le polytraumatisé ne doit-il pas faire des efforts, malgré la douleur, pour retrouver l’usage de ses membres ? Et que dire de l’opéré qu’on pousse hors du lit le lendemain de l’intervention ? Les résultats se mesurent aux efforts fournis.

Alors comment occuper son pa­-tient de façon positive et constructive, alors que toute son attention se porte sur ses préoccupations. Reprenons les trois axes autour desquels gravitent la plupart des activités de travail :

• L’activité physique
  Il est aisé de prescrire deux périodes de marche par jour en remplacement des exigences physiques du poste de travail. Pas une marche de moine tibétain qui porte à la réflexion, mais une marche qui met en éveil les sens et l’appareil cardiorespiratoire. C’est simple et très efficace en autant qu’on augmente l’indice de difficulté comme on dit dans le milieu olympique.

• L’activité intellectuelle
  Privilégier certaines activités qui favorisent la concentration, la réflexion et la prise de décision. Les mots croisés, le sudoku, par exemple. Je vous laisse le soin de faire votre propre liste. Le tout entre­coupé évidemment de lecture de romans, revues, journaux.

• L’activité sociale
  L’employé travaille avec des gens qui sont parfois devenus ses amis. Encouragez-le à maintenir son réseau de soutien.

N’oubliez pas que votre patient a beaucoup de temps libre durant la journée. Ses activités doivent revêtir un caractère plaisant. C’est particulièrement quand ça va mal qu’il faut chercher à se faire du bien.

Les bénéfices de la proactivité
Tous les efforts fournis dans des activités constructives

• augmentent la sécrétion des neurotransmetteurs comme les endorphines, la dopamine, etc.;
• augmentent la confiance et l’estime de soi, deux valeurs souvent affectées;
• permettent à votre patient de se sentir moins malade;
• permettent d’orienter l’attention de votre patient ailleurs que sur ses problèmes. Le cerveau ne reste pas inactif; s’il n’est pas occupé à des tâches précises, des pensées surgissent, la plupart du temps négatives dans le contexte de stresseurs. Ces pensées font vivre au patient des émotions négatives qui le perturbent davantage. Un cercle vicieux s’installe...

Le traitement complémentaire, dans une approche symptomatique

Cette approche thérapeutique peu exploitée implique la participation du patient dans la maîtrise de ses symptômes.

• Les troubles du sommeil
  Le patient se couche. Ses sens s’éteignent lentement. Le silence ouvre la porte sur soi. Il ne s’endort pas; il pense; ses préoccupations surgissent. Il vit des émotions qui le tiennent en éveil. Il est incapable d’orienter son attention ailleurs. Une musique de relaxation capte bientôt son attention et favorise l’endormissement.

• Le patient a tout le loisir durant son arrêt de travail d’expérimenter ce genre d’approches, surtout s’il souffre de trouble chronique du sommeil.

• Il se plaint d’une perte d’intérêt
  Il faut l’encourager à chercher ce qui le motive, le stimule, la moindre petite étincelle qui l’allume.

• Il se sent anxieux
  Rien de mieux que des exercices de respiration abdominale impliquant le système parasympa­thique.

• Il se sent triste
  C’est le moment de se faire plaisir dans des activités qui favorisent la sécrétion de dopamine.

• Il se sent fatigué
  Il s’agit d’une fatigue mentale, voire nerveuse. Il a été démontré que l’activité physique donne de l’énergie.

• Il n’a plus confiance en lui
  Le médecin doit insister auprès de son patient pour qu’il fasse des activités constructives et valorisantes.

L’exercice pour le médecin consiste donc à développer des zones d’ancrage qui permettent au patient de soulager ses symptômes.

Si vous êtes familiers avec la méditation, le yoga, le tai chi, l’imagerie mentale, la massothérapie, etc., ce sont des approches efficaces.

Les exercices partiels ou complets de Schultz et Jacobson ont toujours leur place dans le soulagement des tensions nerveuses.

Conclusion

Au-delà de la pharmacothérapie et de la psychothérapie dans le traitement de la dépression et des troubles d’adaptation, il y a aussi des approches efficaces qui impliquent la participation active des patients.

Il importe de trouver une ou plusieurs approches thérapeutiques adaptées à l’état du patient et se souvenir que l’arrêt de travail est un traitement qui mérite toute l’attention de l’intervenant et de son patient.

Je vous laisse sur une petite phrase pleine de sens :
Qu’est-ce que je vais faire aujourd’hui pour passer une belle journée qui donne du sens à ma vie ?