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Critique et pratique fait école. Des résidents de première année en spécialité de l’Université Laval ont rédigé un résumé critique d’un article récent d’intérêt dans leur domaine. Le responsable du cours d’apprentissage de la lecture critique, le Dr Michel Cauchon, a invité des cliniciens enseignants de diverses spécialités à collaborer à la révision de ce travail de synthèse. Quelques-uns de ces travaux seront publiés au cours des prochaines semaines.

Article de référence
Keech AC, Mitchell, P Summanen PA, O’Day J, Davis TME, Moffitt MS et coll. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study) : a randomized controlled trial. The Lancet, novembre 2007; 370 :1687-97.

RÉSUMÉ

Évaluer si l’utilisation de fénofibrate diminue la progression de la rétinopathie et le besoin de traitement au laser chez les patients atteints de diabète sucré de type 2.

Conception
Essai clinique randomisé à double insu avec groupe témoin placebo.

Contexte
Étude principale faite dans 63 sites internationaux (Australie, Finlande, Nouvelle-Zélande) (FIELD study) et sous-étude photographique dans 22 centres.

Participants
L’étude regroupait 9795 patients âgés entre 50 et 75 ans ayant un diabète de type 2 (selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé) ainsi qu’une concentration plasmatique totale de cholestérol de 3,0-6,5 mmol/L et un ratio cholestérol total/HDL ≥ 4,0 ou une concentration de triglycérides de 1,0-5,0 mmol/L ne nécessitant pas de traitement hypolipémiant au début de l’étude.
Critères d’exclusion : patients ayant une insuffisance rénale significative (créatinine > 130), patients atteints d’une maladie hépatique chronique ou d’une maladie de la vésicule biliaire symptomatique ou ayant eu un événement cardiovasculaire dans les trois mois précédant l’étude.

Interventions
Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes : le premier recevait du fénofibrate à 200 mg die (n = 4895) et le deuxième groupe un placebo (n = 4900).

Principales mesures de résultats
Dans l’étude principale1, le but primaire était de déterminer si une thérapie hypolipémiante à long terme avec du fénofibrate pouvait réduire les complications macrovasculaires et microvasculaires chez les diabétiques de type 2. Le recours au laser chez les patients consistait en un objectif tertiaire. Tous les patients étaient suivis aux quatre à six mois sur une période de cinq ans afin d’évaluer la nécessité d’un premier traitement au laser.
Dans la sous-étude, les évaluateurs ont mesuré principalement la progression de la rétinopathie diabétique (RDB) de deux échelons selon l’échelle de l’étude ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)2. Ainsi, 1012 patients ont été suivis à l’aide de photographies sériées de la rétine afin de déterminer l’incidence cumulative de la rétinopathie diabétique et sa progression. Les photographies ont été prises au début de l’étude, à deux ans, à cinq ans et à la fin de l’étude.

Résultats
Le nombre de participants nécessitant un premier traitement au laser a diminué de façon statistiquement significative dans le groupe fénofibrate : 164 participants (3,4 %) vs 238 (4,9 %), soit un risque relatif de 0,69 (IC95 % : 0,56-0,84). Le traitement au laser a été plus fréquemment nécessaire chez les patients ayant un mauvais contrôle de la tension artérielle ou de la glycémie, sans relation toutefois avec les concentrations plasmatiques lipidiques. Dans la sous-étude, la progression de la rétinopathie n’a pas diminué de façon statistiquement significative : 46 participants (9,6 %) du groupe fénofibrate vs 57 (12,8 %) (p = 0,19). Par contre, chez les patients ayant une RDB préexistante, la progression a diminué de façon statistiquement significative dans le groupe sous fénofibrate : 3 (3,1 %) vs 14 (14,6 %) (p = 0,004).

Conclusion
La prise de fénofibrate chez les individus atteints de diabète de type 2 réduit la progression de la RDB préexistante et le besoin d’un traitement au laser.

COMMENTAIRE

Pertinence de l’étude

La RDB est aujourd’hui la cause la plus fréquente de perte de vision et de cécité chez les adultes en âge de travailler, autant dans les pays en voie de développement que dans les pays industrialisés. L’efficacité du traitement au laser pour prévenir ou ralentir la perte de vision associée à la rétinopathie a été prouvée. Cependant, le traitement comporte des effets délétères tels que la perte de champs de vision. Par conséquent, un traitement médical pouvant diminuer l’utilisation de laser serait bénéfique à ces patients. L’augmentation du cholestérol et des triglycérides est associée au développement de la rétinopathie diabétique.

Importance des résultats

Dans l’étude principale, le pourcentage de participants nécessitant un premier traitement au laser pour toute rétinopathie a significativement baissé dans le groupe fénofibrate (4,9 % vs 3,4 %), soit une différence en valeur absolue de 1,5 % et un nombre de patients à traiter (NNT) d’environ 67 sur une période de cinq ans). Chez les patients ayant une RDB préexistante, le NNT est de 17, alors que chez les patients n’ayant pas de RDB, il est de 90. Dans la sous-étude, la mesure principale, soit la progression de la RDB de deux échelons, n’a pas été modifiée de façon statistiquement significative (p = 0,19). Toutefois, chez les patients ayant une RDB préexistante, la diminution de la progression de la RDB a été significative (p = 0,004; 14/103 [14,6 %] avec placebo vs 3/102 [3,1 %] avec fénofibrate), bien qu’il n’y ait pas eu de changement significatif sur le plan de l’acuité visuelle dans les deux groupes.

Critique de la méthodologie

La taille de l’échantillon de cet essai clinique randomisé à double insu est suffisante pour évaluer l’effet du fénofibrate sur le besoin en laser chez les patients souffrant de RDB. De plus, 99 % des patients vivants ont été suivis jusqu’à la fin de l’étude. Les deux groupes étaient comparables au départ. La validité interne et les méthodes statistiques employées sont adéquates. La fidélité interévaluateurs est excellente dans la sous-étude. Il y a respect de l’assignation des patients dans leurs groupes respectifs pour l’analyse des résultats. L’utilisation ou non de laser chez les patients comme indicateur de la gravité de la RDB est un excellent choix. La population à l’étude est somme toute semblable à notre population diabétique québécoise, au point de vue tant de l’âge que des comorbidités.

Par contre, les auteurs ne précisent pas les facteurs qui ont influencé la sélection des patients dans la sous-étude ayant formé leur échantillon de travail.

Mise en perspective selon l’état des connaissances
Cette étude attire l’attention sur l’importance du traitement hypolipémiant chez les patients diabétiques afin de prévenir la rétinopathie diabétique.
Selon de petites études antérieures sur les fibrates, il y aurait des effets bénéfiques sur les exsudats durs rétiniens3,4 et maculaires5,6, alors que les statines ne semblent pas prévenir l’apparition de cette complication7.
Les effets bénéfiques sur la rétinopathie diabétique des fibrates pourraient s’ajouter à ceux apportés par la maîtrise serrée de la glycémie et de la tension artérielle à ce niveau.
D’autres études sur le sujet sont nécessaires.

Références

1. FIELD study investigators, Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study) : randomized controlled trial, Lancet 2005; 366 :1849-61.
2. ETDRS Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs – an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology 1991; 98 :786-806.
3. Dorne PA. Exudative diabetic retinopathy. The use of clofibrate in the treatment of hard exudates using a reduced nut prolonged dosage over several years. Am J Ophthalmol 1977; 37 :393-400.
4. Freyberger H, Schifferdecker E, Schatz H. Regression of hard exudates in diabetic background retinopathy in therapy with etofibrate antilipemic agent. Med Klin 1994; 89 :594-7 (en allemand).
5. Cullen JF, Ireland JT, Oliver MF. A controlled trial of atromid therapy in exudative diabetic retinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc 1964; 84 :281-95.
6. Duncan LJ, Cullen JF, Ireland JT, Noland J, Clarke BF, Oliver MF. A three-year trial of atromid therapy and exudative diabetic retinopathy. Diabetes 1968; 17 :458-67.
7. Zhang J, McGwin G. Association of statin use with the risk of developing diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 2007; 125 :1096-9.
   

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