La rosiglitazone semble être une solution prometteuse au problème de lipoatrophie chez les patients infectés par le VIH, selon une recherche présentée au CROI.

Jusqu’à maintenant, la recherche a produit des données contradictoires sur l’efficacité des glitazones à inverser le processus de la lipoatrophie, mais la confusion peut résulter de populations différentes traitées par des dosages différents sur des durées différentes – incluant des patients qui sont toujours traités par des médicaments (stavudine, ou d4T, et zidovudine, ou AZT) qui causent la lipoatrophie en premier lieu, selon la Dre Grace McComsey, qui a dirigé cette nouvelle étude.

L’étude comprenait seulement des patients qui avaient arrêté de prendre du d4T ou de l’AZT depuis au moins six mois, et qui ont montré une augmentation substantiellement plus grande du tissu graisseux aux membres supérieurs et inférieurs par l’usage de rosiglitazone (Avandia) depuis près d’un an, par rapport aux sujets traités par placebo et sans effets indésirables lipidiques ou sur la densité osseuse.

«Il n’y a aucun nouveau cas de lipoatrophie parce que personne n’utilise de d4T ou d’AZT», a dit la Dre McComsey, professeur de pédiatrie et de médecine à l’université Case Western Reserve, à Cleveland.

Elle ajoute qu’il y a des patients qui sont toujours aux prises avec cette affection parce qu’ils ont pris ces médicaments par le passé.

«Dix années sont nécessaires avant que les cas graves ne reviennent à la normale. C’est pourquoi il est encore important de trouver des agents pour ces patients afin qu’ils recouvrent du tissu graisseux plus rapidement et qu’ils n’aient pas à vivre avec cette maladie pendant 10 ans avant que leur visage ou leurs jambes ne reviennent à la normale.»

La raison pour laquelle une glitazone inverse le processus de la lipoatrophie est que ces médicaments sont des agonistes PPAR-gamma, une enzyme importante pour l’adipogenèse. Les analogues de la thymidine, inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), comme le d4T et l’AZT, sont de puissants bloqueurs de la PPAR-gamma, expliquant pourquoi ils entraînent cette affection. L’étude visait la restauration du tissu graisseux des membres à partir de deux angles – le recrutement des patients qui n’étaient plus traités par les INTI depuis au moins six mois et leur traitement par la rosiglitazone.

À partir de juillet 2007, la Dre McComsey et ses collègues de l’université Case Western et de la Cleveland Clinic ont recruté 71 sujets dans l’étude randomisée, à double insu, contrôlée par placebo. Au départ, les groupes traitement et placebo étaient comparables sur le plan du tissu graisseux des membres (6533 g et 6413 g, respectivement), et ont été randomisés pour recevoir 4 mg deux fois par jour de rosiglitazone ou de placebo pendant 48 semaines.

À l’entrée de l’étude, ils devaient avoir une bonne maîtrise virologique, avec une charge virale du VIH de moins de 5000 copies/mL, afin qu’ils n’aient pas à changer de médicaments antirétroviraux pendant l’étude.

À la fin de l’étude, les patients traités avaient recouvré en moyenne 900 g de tissu graisseux – significativement plus que les 300 g en moyenne du groupe placebo, a dit la Dre McComsey.

Les patients traités ont également montré une augmentation significativement plus élevée du taux de tissu graisseux à partir du début de l’étude – 15,5 % comparativement à 4 % dans le groupe placebo.

Les résultats sur les lipides, excluant six patients (trois dans chaque bras) qui ont débuté des statines ou des fibrates pendant l’étude, ont montré une hausse médiane du cholestérol total de 22 mg/dL (1,2 mmol/L) chez les patients traités et une réduction de 8 mg/dL (0,44 mmol/L) dans le groupe témoin. Il n’y avait pratiquement aucun changement dans la fraction HDL ou des triglycérides.

«La hausse n’est pas énorme (du cholestérol total dans le groupe traitement), néanmoins elle est statistiquement significative par rapport au groupe placebo, a dit la Dre McComsey. Nos patients avaient un cholestérol moyen de 220, alors 22 est une hausse de 10 %. Ce n’est pas rien – ça ajoute un peu au risque de maladie cardiaque en général, mais ce n’est pas si énorme.»

L’emploi des glitazones chez les diabétiques a montré qu’elles entraînaient des fractures et une réduction de la densité osseuse. C’est pourquoi les chercheurs ont également effectué des examens d’absorptiométrie à rayons X en double énergie (DEXA), et n’ont trouvé aucun changement dans la densité minérale osseuse dans le groupe traité. «S’il y a eu un changement, elle a grimpé de 1 %, dit la chercheuse. Ce n’est pas significatif mais cela va dans la bonne direction.»

«La densité osseuse varie très lentement. Les sceptiques diront que l’étude ne dépassait pas un an. Peut-être que si vous les suivez pendant trois ou quatre ans de traitement par la rosiglitazone, vous pourriez observer une réduction. Peut-être, mais au moins, il est rassurant qu’en un an, il n’y ait pas eu de réduction.»

Comme l’étude est terminée, la Dr McComsey ne pourra pas suivre les patients plus avant, mais elle préside un groupe sur la densité minérale osseuse au AIDS Clinical Trials Group, un organisme financé par le U.S. Department of Health and Human Services et le National Institutes of Health, qui étudient la rosiglitazone entre autres.

Les patients du groupe rosiglitazone n’ont montré aucun changement dans les paramètres du VIH, comme la charge virale et la numération des CD4. Quatre patients, un dans le groupe traitement et trois dans le groupe placebo, ont eu des augmentations de grade 2 des enzymes hépatiques, tous résolues, et aucune n’était liée au sujet de l’étude.

Un seul pépin: l’étude était en cours lorsqu’un article publié dans le New England Journal of Medicine a mentionné un risque accru d’infarctus du myocarde (IM) avec l’usage de rosiglitazone, a dit la Dre McComsey. Même si les participants à l’étude étaient concernés, aucun n’a subi d’IM. Un seul patient du groupe traitement a eu un «possible» événement indésirable. Il avait une ischémie sous-jacente et son cardiologue est devenu nerveux lorsque le patient a commencé à ressentir de la douleur à la poitrine.

«Il n’était pas clair si c’était différent par rapport à avant le début de l’étude, mais son cardiologue lui a demandé de laisser tomber, dit-elle. C’était plus une demande du cardiologue, mais nous l’avons classé comme effet indésirable potentiel de la rosiglitazone.»

Il s’agissait du seul événement cardiaque à survenir, mais les chercheurs sont en train d’analyser les données sur l’épaisseur de l’intima-média carotidienne, ajoute-t-elle.