La goutte constitue l’une des atteintes inflammatoires les plus douloureuses qui soient. L’article suivant présentera tout d’abord une définition concise et détaillée des causes et des facteurs de risque de la goutte. Puis, nous examinerons les différents traitements selon la phase de la maladie.

Au fil des siècles, en médecine, plusieurs maladies ont vu le jour, certaines ont disparu, mais d’autres ont su résister au temps dont la goutte, qui demeure toujours un sujet d’actualité chez les professionnels de la santé. En fait, de l’Antiquité jusqu’aux temps modernes, la goutte a toujours été perçue comme la maladie des riches et des décadents, car seuls ces derniers pouvaient se procurer de la nourriture et de l’alcool en grande quantité : on observait d’ailleurs une prévalence plus marquée de goutte dans les familles royales, tributaire de leur opulence, disait-on [1,2]. Avec les années et les nombreuses publications sur le sujet, nous sommes maintenant en mesure de définir plus concrètement la pathologie de l’arthrite goutteuse.

Définition
La goutte est une forme d’arthrite provoquée par l’accumulation et la précipitation de cristaux d’urate de sodium dans certaines articulations, surtout à la base du gros orteil, mais aussi à la cheville, au genou, au poignet, aux mains et au coude (au niveau des bourses olécraniennes); par contre, les épaules sont rarement atteintes. Il en résulte une douleur lancinante caractéristique avec une inflammation aux articulations atteintes [3-8]. L’urate de sodium constitue en fait la composante anionique (ou le sel) de l’acide urique, le produit final du métabolisme des purines endogènes (acides nucléiques de l’ADN) et exogènes (dans la nourriture) chez l’humain. Puisque la dégradation des purines s’effectue presque constamment, on trouve toujours une certaine concentration physiologique d’acide urique dans le plasma. Par contre, lorsque la concentration sanguine d’acide urique augmente, le risque de crises de goutte devient plus importan [3-8].

Les crises de goutte (arthrite goutteuse aiguë) surviennent souvent sans avertissement : le patient ressent une douleur intense, un érythème localisé, une enflure et de la chaleur locale; on reconnaît ici les quatre points cardinaux d’une réaction inflammatoire [5]. Ces symptômes se manifestent souvent la nuit, car la douleur devient de plus en plus insupportable et atteint son paroxysme 8 à 12 heures après avoir débuté. Le patient n’arrive plus à toucher ni à bouger l’articulation atteinte tellement la douleur est atroce [7,8]. Parmi les autres signes et symptômes, on peut retrouver de la fièvre, des frissons et une tachychardie. Lors d’une première crise, 90 % des attaques ne concernent qu’une seule articulation; dans plus de la moitié des cas, c’est l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil qui est impliquée [7]. Une première crise non traitée dure entre 3 et 10 jours. La douleur disparaît progressivement et l’articulation redevient fonctionnelle. La période asymptomatique entre deux épisodes d’arthrite goutteuse aiguë peut durer quelques jours à quelques mois. Pendant cet intervalle, la maladie peut poursuivre sa progression si les taux d’acide urique augmentent. Par conséquent, la période de temps pendant laquelle le patient ne présente aucun symptôme diminue, les crises durent plus longtemps et elles affectent plusieurs articulations [4-6]. Après des attaques répétées, la goutte atteint un niveau de chronicité et peut causer la destruction de certains tissus et la déformation de certaines articulations. En effet, plus le temps passe, plus les mouvements de l’articulation atteinte deviennent restreints à cause de l’obstruction des cristaux d’urate de sodium et de la destruction articulaire. À cette étape, on voit apparaître des nodules ou des masses bosselées sur les membres affectés : on les appelle des tophi. Ils consistent en une accumulation importante de cristaux d’urate de sodium. La formation de tophi est un indice révélateur de la chronicité de la maladie chez le patient. En effet, ils n’apparaissent qu’après de longues années sans que la maladie soit traitée [5,6].

L’épidémiologie
Étant donné la nature épisodique des crises de goutte, il est difficile de donner des chiffres sur la prévalence de cette maladie. On estime qu’environ 500 000 Canadiens sont affectés par la goutte : plus de 1 % de la population nord-américaine en souffrirait [3,9,10]. Les hommes constituent la majorité des patients atteints. En fait, l’arthrite goutteuse est la maladie articulaire inflammatoire la plus fréquente chez les hommes de plus de 40 ans [3,5,7,9,10]. En général, on parle d’un rapport homme/femme oscillant entre 5:1 et 9:1. Cependant, l’équilibre entre les sexes se rétablit peu à peu avec le vieillissement. On constate que les femmes atteintes de goutte sont pour la plupart postménopausées. Cela s’expliquerait par la perte de l’effet uricosurique des œstrogènes. Néanmoins, chez les personnes âgées de plus de 65 ans, le rapport homme/femme demeure à 3:1 [6,10].

Les facteurs de risque
Certaines caractéristiques intrinsèques des individus les rendent plus à risque de contracter la goutte. Par exemple, nous venons de voir que les hommes sont plus à risque que les femmes. Dans le même ordre d’idées, la possibilité d’en être atteint augmente avec le vieillissement. Donc, avec l’espérance de vie accrue de la population occidentale, il ne faut pas s’étonner de la montée en flèche de la prévalence de la goutte. Comme ces facteurs (âge et sexe) sont inchangeables, on ne peut pas les traiter. Par contre, il existe d’autres facteurs de risque de la goutte sur lesquels les professionnels de la santé peuvent agir.

L’hyperuricémie
La concentration plasmatique d’acide urique constitue le facteur de risque le plus important de l’arthrite goutteuse [3-8]. Cependant, l’hyperuricémie ne condamne pas nécessairement le patient à des crises. Tout dépend des caractéristiques particulières de chaque patient. Les taux d’acide urique sanguins sont maintenus à des niveaux stables grâce à l’équilibre entre le métabolisme des purines et l’élimination du produit de dégradation [5,7,8]. À partir des acides nucléiques de l’ADN, les purines sont dégradées par une série de réactions enzymatiques pour aboutir à la formation d’acide urique par le biais de l’enzyme xanthine oxydase (XO) qui agit de façon irréversible [7].



La production d’acide urique s’effectue principalement dans le foie. En moyenne, le tiers de cette production provient de l’alimentation de l’individu, le reste étant le résultat du cycle de vie d’une cellule et des acides nucléiques. La concentration plasmatique recommandée d’acide urique diffère selon le sexe. On suggère des valeurs moyennes entre 200 et 400 μmol/L pour l’homme et entre 150 et 350 μmol/L chez la femme [3,5,7,8]. Ces chiffres peuvent varier sensiblement d’un laboratoire à l’autre et d’un établissement à l’autre, mais on essaie de maintenir les patients en dessous du seuil de saturation de l’urate de sodium, soit à un taux inférieur à 360 μmol/L [11]

L’élimination de l’acide urique est majoritairement rénale, le reste étant éliminé par excrétion entérique. Pour qu’il y ait hyperuricémie, l’équilibre entre la production et l’excrétion doit être brisé. Ainsi, certains patients présenteront une excrétion déficitaire et d’autres, une production accrue. Dans les deux cas, la résultante est une augmentation des réserves et des concentrations plasmatiques d’acide urique. Une forte majorité (> 85 %) des patients hyperuricémiques présentent un défaut au niveau de l’excrétion, d’où la nécessité de mettre au point des agents uricosuriques [7,8].

Le régime alimentaire
Parmi les sources d’acide urique exogènes, certains aliments renferment de grandes quantités de purines, qui devront être métabolisées et entraîneront une production plus importante d’acide urique. Le tableau I présente une liste non exhaustive d’aliments avec différentes concentrations en purines. Une étude américaine de grande envergure a examiné l’impact de l’alimentation sur la survenue d’arthrite goutteuse chez une population de 47 150 hommes sur une période de suivi de 12 ans [12]. L’étude a montré qu’une plus grande consommation de viandes et de fruits de mer était associée à un risque plus élevé de crises de goutte (RR = 1,41 et 1,51 respectivement, p = 0,02). Pour ce qui est des légumes riches en purines, ils n’ont pas montré de risque accru sur l’apparition de goutte. Par ailleurs, certains aliments semblent avoir un effet protecteur. Une consommation accrue de produits laitiers a entraîné une diminution de près de 50 % des cas incidents de goutte12. Ces données permettent de mieux cibler la nourriture à privilégier et à modérer chez les patients présentant des taux élevés d’acide urique. Il ne faut pas oublier le rôle de l’obésité dans la goutte. Au Canada, on estime que 50 % des individus de plus de 18 ans ont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 [13]. Plus l’IMC est élevé, plus le risque de goutte est accru [3,12,14]. L’obésité augmente les taux d’acide urique en diminuant l’excrétion rénale avec une production renforcée. L’inverse est aussi vrai, car une perte de poids significative entraîne une baisse des taux d’acide urique [14].

L’alcool
Nos ancêtres du Moyen Âge n’étaient pas complètement dans l’erreur quant aux caractéristiques des personnes atteintes de la goutte. Les grands consommateurs d’alcool présentent une prédisposition apparente à une attaque de goutte, mais le type de boisson alcoolisée pourrait jouer un rôle prépondérant [14,15]. Ainsi, la bière constitue un breuvage très riche en purines, particulièrement en guanosine. Plus un patient consomme de la bière, plus son risque d’hyperuricémie et de goutte est élevé. Choi et coll. ont utilisé la même cohorte décrite précédemment pour mesurer l’impact de l’alcool. Ils ont montré un effet néfaste chez les patients buvant en moyenne une bière par jour (RR = 1,49; IC 95 % 1,32-1,70) et, dans une moindre mesure, chez les hommes buvant un verre de liqueur forte par jour (RR = 1,15; IC 95 % 1,04-1,28) [15]. Cependant, un verre de vin par jour n’a pas eu d’impact significatif sur l’apparition de goutte (RR = 1,04; IC 95 % 0,88-1,22). Évidemment, les grands buveurs d’alcool présentaient des risques plus élevés quel que soit le type d’alcool qu’ils prenaient.

Les médicaments
Plusieurs médicaments couramment prescrits influencent positivement ou négativement la concentration plasmatique d’acide urique. Ils agissent plus souvent qu’autrement au niveau rénal en freinant ou en stimulant l’excrétion d’acide urique [5,7]. Par exemple, l’utilisation régulière de diurétiques provoque une augmentation de la concentration d’acide urique dans le sang. Tant les diurétiques de l’anse que les thiazidiques réduisent l’excrétion d’urate, probablement par déplétion volumique, ce qui entraînerait une réabsorption au tubule proximal, fidèle au gradient de concentration [3,7,14]. L’aspirine, quant à elle, présente plusieurs propriétés différentes dépendantes de la dose. En effet, une dose élevée d’aspirine (> 3 g par jour) a des propriétés uricosuriques en empêchant la réabsorption, tandis que les plus faibles doses, incluant la dose quotidienne de 80 mg, diminuent la clairance de l’acide urique et augmentent la concentration plasmatique en nuisant à l’excrétion [4,5,7]. Parmi les autres médicaments pouvant prédisposer à une crise de goutte, citons l’éthambutol, l’acide nicotinique, la warfarine et la cyclo-sporine [5]. Par contre, quelques médicaments provoquent l’effet inverse (uricosurique) et permettent donc une protection additionnelle face à la survenue de goutte; le losartan et le fénofibrate, entre autres, présenteraient cette caractéristique [3,5,6].

Les autres facteurs
Plusieurs types de cancers se manifestent par une augmentation d’acide urique, comme le myélome multiple et plusieurs autres cancers des cellules de la moelle osseuse [5]. Les cancers sont également précurseurs du syndrome de lyse tumorale, une urgence métabolique qui s’observe dans les cancers ayant une croissance tumorale rapide. Ces cancers répondent habituellement bien à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Cependant, la mort d’une grande quantité de cellules cancéreuses en rapport avec l’efficacité du traitement provoque un largage rapide dans le sang de produits intracellulaires, dont l’acide urique. Par conséquent, on observe une augmentation marquée des taux d’acide urique en l’espace de quelques jours suivant le traitement oncologique [16].

Évidemment, les patients souffrant d’insuffisance rénale courent également le risque de présenter des crises de goutte. À défaut de pouvoir excréter convenablement, l’organisme accumule des déchets métaboliques, dont l’acide urique [6,7]. En fait, de nombreuses maladies chroniques se présentent en association avec la goutte, tels le syndrome métabolique, l’hypertension et la maladie cardiovasculaire. Cependant, le lien causal demeure encore incertain. D’une part, des taux élevés d’acide urique ont déjà été associés à l’hypertension, mais, d’autre part, on reconnaît également que la haute pression est un facteur de risque pour des crises d’arthrite goutteuse [3,5,7,17]. Enfin, parmi les autres troubles pouvant précipiter une crise de goutte, citons l’hypothyroïdie, la malnutrition et certaines intoxications, le plomb par exemple [5].

Le traitement
Le but du traitement dépend avant tout du stade de la maladie. Dans le cas d’une crise aiguë, le soulagement de la douleur et la maîtrise de l’inflammation demeurent la priorité [3- 8,18]. Pour ce qui est de la goutte chronique ou de la prophylaxie, on cherche à diminuer la concentration d’acide urique à des taux inférieurs à 360 μmol/L, le taux exact recherché demeurant arbitraire, en autant qu’il soit le plus éloigné possible de la solubilité de l’acide urique [18]. Pour ce faire, on a recours à des agents empêchant la production ou accélérant l’excrétion d’acide urique. On prévient ainsi la précipitation des cristaux d’urate et la recrudescence de la maladie. Cependant, les deux types de traitement (aigu ou chronique) sont différents. Par exemple, en sachant qu’une crise de goutte peut se prolonger ou se détériorer avec des fluctuations, à la hausse ou à la baisse, d’acide urique, les agents antihyper-uricémiques ne devraient pas être ajoutés, modifiés ou cessés tant que la réaction inflammatoire n’est pas maîtrisée ni traitée [7].

L’approche non pharmacologique
Lors d’une crise de goutte aigüe, il est important d’immobiliser l’articulation atteinte en plus d’appliquer localement de la glace à l’aide d’une protection cutanée comme un linge ou une serviette mouillée. La vasoconstriction secondaire diminue l’afflux de médiateurs proinflammatoires à l’articulation. Comme nous l’avons expliqué auparavant, l’alimentation et le style de vie peuvent jouer un rôle non négligeable dans l’apparition d’hyperuricémie et de goutte. Cependant, le régime alimentaire comme seule approche thérapeutique tient un rôle plutôt modeste dans le traitement de l’hyperuricémie. Un individu qui suit un régime strictement pauvre en purines peut voir sa concentration d’acide urique diminuer d’environ 60 μmol/L en moyenne [6,7]. Or, si on ajoute à cette diète une perte de poids, une consommation accrue de produits laitiers tout en modérant la prise d’alcool, nous avons là une méthode peu coûteuse et sécuritaire qui peut donner des résultats significatifs [7,14,15]. En ajoutant ces moyens non pharmacologiques à la thérapie médicamenteuse, nous pouvons mieux maîtriser la maladie.

Le traitement de la goutte aiguë

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
En l’absence de contre-indications, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent le traitement de première intention de la goutte aiguë. Ils agissent en diminuant la réaction inflammatoire dans les articulations atteintes par une inhibition de l’enzyme cyclo-oxygénase (COX) responsable de la formation de médiateurs proinflammatoires [3-7,18]. En général, on s’accorde pour dire que les AINS peuvent soulager les symptômes à l’intérieur des 24 premières heures d’administration. Ils présentent également un avantage étant donné leur faible coût5. Par le passé et encore aujourd’hui, les cliniciens utilisent l’indométhacine, le naproxène et l’ibuprofène. Bien qu’elle soit efficace à de fortes doses, l’aspirine est très peu recommandée en pratique. La comparaison des différents AINS entre eux à des doses équivalentes chez des patients en crise de goutte n’a pas montré la supériorité d’un produit par rapport à un autre [19]. Cependant, l’utilité de ces produits peut être limitée par les nombreux effets indésirables qu’ils occasionnent, surtout aux niveaux gastro-intestinal et rénal [5,7,18]. Puisque les doses d’AINS utilisées pour traiter la goutte sont élevées (tableau II), ces effets indésirables apparaissent plus souvent. Les patients âgés avec une fonction rénale réduite et des antécédents de maladies gastro-intestinales demeurent particulièrement vulnérables aux hémorragies, aux ulcères et à une insuffisance rénale [7,10]. Une solution de rechange intéressante pour les patients intolérants aux AINS résiderait dans les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2), provoquant moins d’effets indésirables gastro-intestinaux en raison de leur sélectivité pour la COX-2. Au Canada, il n’y a que deux molécules de la sorte présentement sur le marché, soit le célécoxib (Celebrex). Par contre, peu d’études sur la goutte ont été effectuées en utilisant ces molécules. En Europe et en Amérique latine, un autre produit, l’étoricoxib (Arcoxia), est utilisé comme anti-inflammatoire et on a montré que son efficacité était similaire à l’indométhacine dans le traitement de la goutte aiguë tout en causant moins d’effets indésirables [20]. Ainsi, pour un patient qui présente des crises de goutte répétées, un traitement par les inhibiteurs de la COX-2 serait envisageable chez ceux qui ont des contre-indications aux AINS traditionnels [5,7]. Cependant, une mise en garde concernant les inhibiteurs de la COX-2 a entraîné le retrait du rofécoxib (Vioxx) en 2004 et du valdécoxib (Bextra) en 2005 à la suite de la publication de résultats montrant une légère hausse des événements cardiovasculaires lors de l’utilisation prolongée de ces agents. Étant donné que l’emploi des anti-inflammatoires demeure périodique, soit à chaque crise de goutte, l’utilisation du célécoxib ou du lumiracoxib devient plus envisageable, puisque le risque cardiovasculaire avec les inhibiteurs de la COX-2 a été établi dans les cas de leur prise prolongée et continue.



La colchicine
La colchicine correspond à un dérivé alcaloïde de la colchique d’automne (ou Colchicum autumnale). La colchicine présente une activité anti-inflammatoire par différents mécanismes. Elle bloque la formation de microtubules à l’intérieur des neutrophiles, elle inhibe la libération de facteurs proinflammatoires tel le leucotriène B4 (LTB4) et elle empêche le recrutement des autres globules blancs dans la réaction inflammatoire. Ainsi, pour que la colchicine soit efficace comme anti-inflammatoire, elle doit être amorcée très tôt dans le processus inflammatoire. Pour une crise de goutte, on devrait amorcer le traitement dans les 24 premières heures après le début de la crise; sinon, les effets bénéfiques seront moins importants et l’attaque pourrait être plus longue à traiter [7,18,19,23]. Généralement, la douleur commence à diminuer après 12 heures de traitement et disparaît complètement à l’intérieur de 48 heures. Comme dose de départ, un récent consensus international a standardisé la dose à 0,6 mg q 2 à 4 heures avec un maximum de 4 mg par jour [5,19,22,23]. Bien que la colchicine soit efficace, les effets indésirables aux niveaux gastro-intestinal (nausées, vomissements et diarrhée) et musculaire (myopathies) sont nombreux, et constituent une cause majeure d’arrêt du traitement [7]. La diarrhée apparaît souvent 24 heures après le début de la thérapie médicamenteuse, même avec des faibles doses. En fait, la colchicine est reconnue comme étant un médicament à index thérapeutique étroit, comme en font foi les nombreux effets indésirables et sa toxicité. La colchicine peut provoquer des complications très graves au niveau hématologique si elle est utilisée à fortes doses. On a rapporté des cas de neutropénie, de pancytopénie, de neuromyopathie avec des défaillances de plusieurs organes vitaux [7,19,23]. Une intoxication à la colchicine est presque impossible à traiter, car il n’y a pas d’antidotes connus et les troubles digestifs, sanguins et neurologiques sont graves, et les conséquences peuvent être fatales [5,23]. On peut également administrer la colchicine par voie intraveineuse. Les effets gastro-intestinaux sont peu ou pas présents, mais une nécrose au point d’injection et les effets hématologiques demeurent fréquents. Cette voie devrait être rarement privilégiée, mais si c’est le cas, la dose maximale pour une seule crise de goutte ne devrait jamais dépasser 2 mg [7,19].

Les corticostéroïdes et la corticotropine
Les corticostéroïdes représentent une bonne solution de rechange chez les patients pour qui les AINS et la colchicine sont inefficaces ou contre-indiqués [5-7,24]. Les stéroïdes dérivés de la cortisone (prednisone, méthylprednisolone) agissent comme anti-inflammatoire par leur action glucocorticoïde. Ils inhibent les événements moléculaires liés à l’activation des globules blancs et leur migration vers le site inflammatoire. Quelques études ont montré l’efficacité de ces médicaments dans le traitement de la crise de goutte, mais aucune jusqu’à ce jour n’a comparé les différents corticostéroïdes entre eux. Lors d’une crise de goutte impliquant une seule articulation, on peut envisager une injection intra-articulaire de corticostéroïdes. En effet, la triamcinolone ou la prednisolone injectable après aspiration de l’articulation atteinte constitue un traitement de choix lorsque l’aspiration est possible. L’injection provoque un soulagement presque immédiat [5,19]. Dans le cas d’une utilisation systémique, on peut employer des doses modérées de prednisone ou son équivalent avec une diminution progressive pendant deux semaines (tableau II). On observe une amélioration des symptômes dans les 24 premières heures avec une disparition complète en 7 à 10 jours [24]. Les corticostéroïdes à court terme présentent moins d’effets indésirables nocifs que la colchicine, mais ils peuvent causer une déminéralisation osseuse s’ils sont utilisés à de hautes doses ou à trop long terme [7,24].

La corticotropine, aussi connue sous le nom d’hormone corticotrope ou Adreno Cortico Tropic Hormone (ACTH), peut également être utile pour les patients qui ont plusieurs problèmes médicaux concomitants empêchant l’utilisation des thérapies de première intention [3,7,25]. L’ACTH est produite normalement de façon endogène par l’adénohypophyse pour stimuler la production de cortisol par les glandes surrénales. L’injection de corticotropine de synthèse (Synacthen) se rajoute à l’ACTH déjà présente dans la circulation et provoque une plus grande libération de cortisol et une plus grande réaction anti-inflammatoire au niveau de l’articulation atteinte par des cristaux d’urate [25]. L’injection a déjà montré une action plus rapide et un meilleur profil d’innocuité que l’indométhacine. La douleur se résorbait à l’intérieur des 4 premières heures pour la corticotropine sans effets indésirables rapportés, comparativement à 24 heures pour l’AINS [26]. Cependant, l’utilisation de l’ACTH de synthèse est limitée en raison du coût et de l’inconfort causé par l’administration intramusculaire [19].

Le traitement prophylactique de la goutte
Pour prévenir des crises subséquentes de goutte, le meilleur objectif de traitement réside en une concentration d’acide urique inférieure à la limite de solubilité (< 360 μmol/L). Une réduction à long terme des taux sanguins prévient et renverse la formation des cristaux d’urate [3,7]. Une médication antihyperuricémique sera envisageable pour des patients présentant des tophi visibles à l’œil nu (de plus en plus rares) ou avec une moyenne de deux ou trois crises de goutte par an [6]. En d’autres termes, les patients présentant de l’hyperuricémie asymptomatique ne devraient pas recevoir de traitement tant et aussi longtemps qu’une crise de goutte ne s’est pas manifestée. Afin de maintenir des valeurs thérapeutiques, le traitement médicamenteux devra être poursuivi à très long terme, voire toute la vie. Cependant, tous les médicaments traitant l’hyperuricémie peuvent précipiter une crise de goutte lorsqu’ils sont initiés [3-7]. C’est pourquoi un traitement prophylactique par les AINS ou par la colchicine peut être instauré au même moment, mais à moyen terme, soit de trois à six mois, parfois plus longtemps s’il y a présence d’un tophus, ce qui permettra de réduire le nombre et l’ampleur des attaques. On recommande la plus faible dose thérapeutique possible pour les AINS et un maximum de 1 mg par jour de colchicine et même 0,5 mg par jour chez les insuffisants rénaux pour éviter les effets indésirables qu’entraînent ces traitements [7,22].



L’allopurinol
L’allopurinol (Zyloprim), utilisé depuis les années 1960, agit en empêchant la production d’acide urique par inhibition de l’enzyme xanthine oxydase (XO). L’allopurinol constitue le traitement de choix pour l’hyperuricémie, tant pour ceux qui produisent trop d’acide urique que pour ceux qui n’en éliminent pas assez [5,7,27]. La dose de départ est de 100 mg pour ensuite augmenter graduellement par incrément de 100 mg jusqu’à l’atteinte des cibles thérapeutiques. En général, une dose de 300 mg permet de ramener les valeurs d’acide urique à un niveau acceptable pour la majorité des patients [7]. Cependant, on peut utiliser des doses plus élevées (jusqu’à 1000 mg par jour) de façon périodique pour atteindre la concentration thérapeutique recherchée [7,27]. Le médicament est généralement bien toléré lorsqu’il est pris avec de la nourriture. Cependant, il peut causer à l’occasion de la diarrhée, du prurit et un rash. Il existe une réaction d’hypersensibilité dépendante de la dose très rare à l’allopurinol qui se manifeste par une éosinophilie, une vasculite et un dérèglement hépatique ou rénal pouvant causer jusqu’à 20 % de mortalité chez les individus atteints [27,28]. Dans le cas d’une hypersensibilité connue à l’allopurinol, un régime de désensibilisation peut s’avérer nécessaire. Une augmentation progressive des doses de 8 mg jusqu’à 300 mg sur une période de 30 jours résout généralement le problème [28]. Sinon, il existe une forme intraveineuse, soit l’oxipurinol, le métabolite actif de l’allopurinol, qui devient la thérapie de dernier recours. Malgré tout, la popularité de l’allopurinol réside dans sa prise uniquotidienne, son coût moindre et son efficacité, quelle que soit la cause de l’hyperuricémie [5,7,27]. Il peut également être utilisé en insuffisance rénale, moyennant un ajustement de la dose. Le tableau III présente les ajustements de doses nécessaires pour l’allopurinol selon la clairance à la créatinine (ClCr) du patient.

Les agents uricosuriques
(probénécide et sulfinpyrazone)
Les médicaments ayant des propriétés uricosuriques, ayant la capacité d’excréter une plus grande quantité d’acide urique dans l’urine, permettent de diminuer la concentration sanguine de celui-ci. Ils agissent en empêchant la réabsorption de l’acide urique au niveau des tubules rénaux [3,6,18,29]. Cependant, l’usage de ces médicaments s’avère plutôt limité au Canada, et ce, pour différentes raisons. En premier lieu, ils ne sont efficaces que chez les patients présentant un problème de sous-élimination et non un problème d’hyperproduction d’acide urique. Ensuite, l’accumulation d’urates dans l’urine devient une condition favorable à la formation de cristaux dans le rein pouvant engendrer des néphrolithiases ou des calculs rénaux [5]. Pour éviter de tels effets indésirables, il est recommandé de boire beaucoup de liquide (jusqu’à trois litres par jour) avec ces médicaments et de recevoir un traitement par le bicarbonate de sodium pour permettre une alcalinisation de l’urine, ce qui diminue également le risque de calculs rénaux. Par conséquent, une personne âgée avec une fonction rénale diminuée (ClCr < 50 mL/min) ne devrait jamais utiliser ces produits [7,29]. Enfin, les deux principaux représentants de cette classe, soit le probénécide et la sulfinpyrazone, occasionnent de nombreux autres effets indésirables au niveau gastro-intestinal et sont responsables de plusieurs interactions médicamenteuses (particulièrement le probénécide) avec des médicaments couramment utilisés, tels les quinolones, les AINS et le méthotrexate, par exemple [29]. De plus, l’observance thérapeutique devient plus difficile avec des posologies de trois à quatre fois par jour contrairement à la prise uniquotidienne de l’allopurinol. Par contre, chez un patient en santé avec une fonction rénale normale, mais avec une intolérance à l’allopurinol, ces médicaments deviennent une thérapie possible.

Les médicaments à l’étude

Le fébuxostat
Le fébuxostat est un nouveau médicament par voie orale prometteur sur le point d’être commercialisé aux États-Unis pour le traitement de l’hyperuricémie. Il agit comme un inhibiteur puissant de la xanthine oxydase (XO) du même ressort que l’allopurinol, sauf que le fébuxostat est sélectif à la XO, tandis que l’allopurinol, en raison de sa structure chimique analogue aux purines, inhibe plusieurs autres enzymes impliquées dans le métabolisme des purines et des pyrimidines [7,30-32]. La non-sélectivité de l’allopurinol pourrait être responsable, selon plusieurs, de certains de ses effets indésirables. Des études ont montré que le fébuxostat diminuait les taux d’acide urique à des niveaux physiologiques chez une proportion plus élevée de patients qu’avec l’allopurinol avec un excellent profil d’innocuité [32]. Évidemment, l’exacerbation d’une crise de goutte demeure possible, comme avec l’allopurinol, d’où la nécessité d’une prophylaxie par les AINS ou par la colchicine. Aucune interaction médicamenteuse n’a encore été rapportée avec le fébuxostat, mais certains auteurs indiquent qu’il pourrait être un faible inhibiteur du CYP2D6. Néanmoins, on se questionne à savoir si un traitement puissant (fébuxostat) diminuant les niveaux d’acide urique vaut le coup si aucune différence significative n’est observée quant au nombre de crises de goutte et d’articulations atteintes par rapport à l’allopurinol. Ce produit pourrait par contre être intéressant dans les cas d’allergie à l’allopurinol ou chez ceux dont l’insuffisance rénale empêche l’augmentation posologique de l’allopurinol, alors que l’acide urique n’est pas assez abaissé. D’autres études sont donc nécessaires et c’est pourquoi l’approbation de la FDA aux États-Unis se fait toujours attendre. Si le fébuxostat venait à être commercialisé, il serait le premier nouveau médicament pour la goutte commercialisé depuis plus de 40 ans [31,32].

L’uricase
Chez certains mammifères, une autre enzyme, l’uricase, dégrade l’acide urique en allantoïne, un produit de dégradation inoffensif. L’humain n’exprime pas cette enzyme à l’état physiologique, mais une forme non recombinante a été isolée sous forme de rasburicase [30,33]. En transformant l’acide urique en produit plus soluble, le risque de formation de cristaux d’urate serait théoriquement plus faible. Des études cliniques ont déjà utilisé cette enzyme efficacement dans le syndrome de lyse tumorale, mais les risques d’anaphylaxie ne sont pas négligeables et limitent son utilisation. Cependant, il y a un espoir grâce à une formulation d’uricase à base de polyéthylène glycol (PEG) qui augmente la demi-vie de ce médicament tout en diminuant les risques de réactions allergiques [33]. La formulation de PEG-uricase a été utilisée dans des études de phases I et II, et elle est présentement en étude de phase III pour déterminer ses effets sur la douleur articulaire et sur les concentrations plasmatiques d’acide urique. Elle pourrait être un outil thérapeutique intéressant dans les années à venir.

Conclusion
Au-delà de l’aspect pharmacologique, les habitudes de vie font partie intégrante du traitement. Que ce soit l’alimentation, la perte de poids ou la consommation d’alcool, nous sommes aptes à conseiller nos patients pour qu’ils puissent mieux maîtriser leur taux d’acide urique. Quand la thérapie médicamenteuse est instaurée, de nombreuses interventions peuvent être réalisées, surtout en considérant que la population atteinte de goutte est souvent plus âgée et atteinte de plusieurs autres comorbidités. La goutte demeure toujours une pathologie douloureuse qui doit être maîtrisée lorsqu’elle apparaît, justifiant la recherche pour découvrir de nouvelles avenues thérapeutiques plus efficaces et plus sécuritaires.

Références

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